Intradermale insuline injectie

Ok als diabetes patiënt herken je dit misschien wel, je hebt ontzettend trek in een zak snoep of je zit net voor het eten toch nog best wel hoog in je suiker en hebt al wel trek. In principe is een zak snoep, net als direct eten als je nog vrij hoog zit een no go.

Normaal laat ik zelf een zak snoep of een snelle glycemische index(http://medicijngesprek.nl/heeft-u-wel-eens-van-glycemische-index-gehoord/) maaltijd ook links staan en probeer ik als ik nog vrij hoog zit mijn maaltijd wat uit te stellen. Een mogelijk oplossing die ik zelf eigenlijk niet toe pas is het zetten van meer insuline dan voor de maaltijd de bedoeling is. Waarna je na 1 á 2 uur nog wat bij eet om een eventuele daling weer op te vangen. Toch is dit niet de enige manier om je insuline sneller voor je te laten werken. Ooit gehoord van intradermale injecties? Intradermale injecties is het zetten van vloeistof _in_ de huid in plaats van net onder de huid in het vetweefsel (subcutaan). Om de insuline in de huid te kunnen zetten zijn ultrakorte naaldjes nodig.

 

intradermale injectie

intradermale injectie

Op dit moment wordt er onderzoek gedaan naar ultrakorte naaldjes. Deze ultrakorte naaldjes met een lengte van ongeveer 1,5mm zorgen ervoor dat je insuline in de huid terecht komt. Onderzoeken laten zien dat de opname in de huid ongeveer 40% sneller is dan subcutane injecties. Ook blijkt uit kleinschalig onderzoek dat de piek in de bloedglucose na het eten een stuk lager is.

Op dit moment zijn de ultrakorte naaldjes nog niet beschikbaar. Toch kan je al wel profiteren van deze techniek door met je gewone naaldjes intradermaal te injecteren. Voor een complete en duidelijke uitleg verwijs ik even door naar het internet. In het kort moet je met een zeer grote hoek je insuline injecteren. Je kunt door de vorming van wat vocht direct onder de huid direct zien of je de injectie in je huid hebt gezet.

Tot slot nog een korte waarschuwing. Met intradermaal is de kans op een (zware) hypo groter dan met een normale injectie. Als je maaltijd dan ook nog eens veel langzame koolhydraten bevat is een intradermale injectie _niet_ aan te raden. Mocht je toch eens trek hebben in die zak snoep of net voor het eten dit niet al te lang willen uitstellen is het een mogelijke oplossing.

Revolutionair anti kanker medicijn Imlygic

Interessant nieuws afgelopen week. In Nederland is een aangepast virus op de markt toegelaten dat kanker cellen kapot kan maken. Het middel heet Imlygic en is het eerste geavanceerde geneesmiddel dat werkt met behulp van een virus.

Wat is Imlygic?

Enkele jaren geleden tijdens de farmacie opleiding kwam het al ter sprake dat dit mogelijk is. Het is een medicijn dat gemaakt is met behulp van het herpes simplex (koortslip) virus. Het virus is aangepast. Op dit moment wordt nog precies onderzocht hoe het zijn werking doet. Er wordt gedacht dat door de aanpassing aan het virus deze in kankercellen bepaalde eiwitten aanmaakt waardoor de cel kapot gaat.  Op dit moment moet het nog rechtstreeks in de tumor worden gespoten. In de tumor vermenigvuldigd het virus en bij het kapot gaan van de cel kan het andere kankercellen vervolgens infecteren.

Voor wie is het?

Het is op de markt voor uitgezaaide huidkanker. Er wordt ook onderzoek gedaan voor de toepassing bij borst- en pancreaskanker. De eerste resultaten zijn veelbelovend. Bij 10% van de behandelde mensen met Imlygic is de kanker niet meer aan te tonen. Per direct is het goedgekeurd voor de Nederlandse markt. Dit betekent dat het middel bij bepaalde indicaties kan worden gebruikt. De kosten zijn niet mis en de verwachting is dat dit meer dan €50.000 zal kosten en gemiddeld worden mensen er bijna een halfjaar mee behandeld.

Certificeren van mHealth apps?

Simpele mHealth app

Aangezien ik als diabetes patiënt eigenlijk de hele dag reken, koolhydraten hier, correctie bolus daar. Heb ik een (medisch) hulpmiddel voor mijzelf gemaakt. Hij is nog niet compleet en bestaat ook alleen op mijn eigen mobiele telefoon, maar het werkt.

wpid-screenshot_2015-02-06-12-03-54.pngwpid-screenshot_2015-02-06-12-04-27.pngwpid-screenshot_2015-02-06-12-04-35.png

Een insuline calculator is niet nieuw en er staan een tiental van in de app store. Echter bij het nalopen van de andere insuline berekeningen apps in de store kom ik bij de review opmerkelijke berichten tegen. Een enkeling waarschuwt zelfs dat de correctiebolus die de app adviseert veel te hoog is (en mogelijk verkeerd berekend wordt?).

Certificeren van mHealth apps?

Deze mobiele apps kunnen dan wel degelijk een gevaar zijn voor een patiënt of zorgverlener die een app als hulpmiddel gebruikt. Het verbaast mij dan ook dat bij het nalezen van de beschikbare documentatie hierover, een insuline berekening app bijvoorbeeld geen certificering nodig heeft. In de whitepaper van het Nictiz staat bijvoorbeeld dat wanneer een medische app geen metingen verricht, gewoon door de maker wordt beoordeeld. Deze mHealth apps ontwikkelaar is bijna nooit een zorgverlener en kan dan ook in beperkte mate inschatten wat het risico is. Artsen geven aan dat zij graag een soort instantie of keurmerk op medische apps hebben die zij gebruiken. Enerzijds om te weten welke kwaliteit zij in huis halen, maar ook om te voorkomen dat zij aansprakelijk kunnen worden gesteld.

Toekomst

Gelukkig zijn er genoeg medische apps die goed werken en voldoende technisch zijn onderbouwt om daadwerkelijk toegevoegde waarde te bieden. Maar initiatieven zoals een app-o-theek dat eind 2013 al eens is geopperd, zijn zo gek nog niet. Daarvoor is het stroomschema van het Nictiz overigens wel te kort door de bocht. Deze stelt zoals eerder genoemd nog te weinig eisen aan de keurende instanties en geeft veel verantwoordelijkheid aan de app ontwikkelaars. In het eerder genoemde voorbeeld, een insuline rekenmachine app, zou volgens de whitepaper niet in aanmerking komen voor een keurmerk. Deze app ondersteunt overigens wel bij de behandeling en bij een grote overdosering kan dit ernstige gevolgen hebben. Volgens mij zouden dan ook meer medische apps een keurmerk moeten krijgen.

Ontwikkelingen in de gezondheidszorg in 2014

Nadat in december eenieder de lijstje al heeft geplaatst van beste aandelen, de top zoveel muzieknummers en de leukste oudejaarsconference hier nog een aantal interessante ontwikkelingen in de gezondheidszorg die mij in 2014 zijn opgevallen.

Telcare bloedglucosemeter

Op het gebied van het meten van bloedglucose is in recente jaren maar weinig revolutie maar meer evolutie van bestaande systemen. Meters die continue de bloedglucose bijhouden, worden maar voor een selecte doelgroep vergoed. Er was echter nog niet eerder een bloedglucose meter die de resultaten gemakkelijk en zonder energie kon worden uitgelezen. In 2014 kwam de telcare bloedglucose in Amerika op de markt. Deze meter stuurt draadloos de waardes door en kunnen makkelijk op b.v. een smartphone of door het behandelde team worden uitgelezen.

AMIGO robot

Plaatje van robot

Als je langs de zijlijn staat en ontwikkeling van robots volgt, lijkt deze soms stil te staan. Voor militaire toepassingen wordt er flink aan de weg getimmerd. Ook in de gezondheidszorg wordt druk gewerkt aan nieuwe toepassingen. Een voorbeeld hiervan is de AMIGO robot van de Universiteit Eindhoven. De robot is al enkele jaren in ontwikkeling maar zoekt de komende jaren naar een commerciële toepassing bij het langer zelfstandig laten wonen van ouderen.

Colorimetrix

Met behulp van een teststrip en een app op de smartphone labwaardes bepalen, dat is wat Colorimetrix doet. Dit bedrijf dat in 2014 via Wayra de kans zich verder te ontwikkelen. In Nederland worden de labwaardes snel verwerkt met behulp van dure apparatuur. In gebieden waar deze apparatuur te kostbaar is of de kennis niet aanwezig kan Colorimetrix met een simpele app de toegankelijkheid tot labwaardes verbeteren.

Medicijnen Keytruda en Opdivo

In 2014 zijn weer verschillende medicijnen op de markt gekomen. De farmaceutische industrie zet deze nieuwe medicijnen voor vaak extreme prijzen in de markt. De discussie hierover zal de komende tijd nog wel voortzetten. De nieuwe antikanker middelen Keytruda en Opdivo zijn sinds kort beschikbaar op de Amerikaanse markt. De eerste resultaten van deze middelen zijn spectaculair. De prijzen zullen dit waarschijnlijk ook weer zijn.

Locatie gebruik bij gezondheid apps

Gezondheid apps zijn tegenwoordig niet meer weg te denken uit de verschillende app stores. Fitness apps, logboekjes om jouw bloedglucose waardes bij te houden en gezondheid apps om jouw hartslag continue te registreren. Worden bij deze apps jouw locatie gegevens ook opgeslagen? En wat zijn de mogelijkheden om deze locatie gegevens in te zetten om deze gezondheid apps te verbeteren?

Op dit moment zijn er al verschillende apps die de mogelijkheid gebruiken om locatie gebaseerde meldingen te doen. Het gebruik van deze locatie gegevens valt onder geofencing. Commerciële partijen kunnen met deze locatie gegevens passende aanbiedingen geven aan hun gebruikers. Een mobiele applicatie kan jou bijvoorbeeld een aanbieding doen voor een kop koffie op het moment dat jij er juist langs loopt. Zo is ook recent Facebook in Nederland begonnen met lokale marketing. Meer hierover op frankwatching.com

Deze locatie gegevens kunnen ook worden toegepast bij gezondheid apps. Waar het nog logisch is om bij een hardloop app jouw locatie te delen. Is dit bij een fitness app al onlogischer. Toch kan met dit laatste de telefoon wel in een gym mode worden gezet en b.v. jouw favoriete playlist alvast worden geopend. Bij het noteren van bloedglucose waardes in een digitaal dagboek kan misschien een trend zichtbaar worden gemaakt tussen de waardes thuis en op het werk. Op deze manier worden locatie gegevens bij gezondheid apps al ingezet. Wat biedt dan de toekomst? En wanneer is het gebruik van locatie gegevens griezelig?

Locatie apps

Er zijn nu nog veel beperkingen aan het gebruik van locatie gegevens. Als in de toekomst het gebruik van locatie gegevens minder stroom kost, zal het gemakkelijker kunnen worden ingezet. Mogelijk kan dan een bericht worden gestuurd aan een jongere wanneer die de kroeg inloopt over de gevaren van alcohol. Of het versturen van een notificatie voor de gezonde mogelijkheden op het menu aan iemand met overgewicht die gaat eten bij de McDonalds. Dit laatste heeft wel een hoge griezeligheid factor en zeker voor de oudere generatie die minder comfortabel is met mobiele technologie zal het nog jaren duren voordat het zal worden ingezet. Meer over de creep factor bij geofencing (in het engels) hier.

Het maken van een app, wat heb ik geleerd?

Al tijden maakte ik met vrienden grappen en opmerkingen over het maken van een app. Er zijn in al die avondjes de meest vreemde en gekke ideeën, grotendeels ingegeven door de nodige alcoholische versnaperingen, voor een app over de tafel gegaan. Zoals zovelen al zeggen, is het idee voor een app de meest cruciale. Gelukkig met het aankomende WK en een briljante ingeving van een van mijn maatjes was er een idee. Een WK 2014 app.
windows phone app wk 2014
Inmiddels had ik mij al ingelezen en ingewerkt op c sharp, xaml en visual studio. De keuze voor een platform was er een uit praktische overwegingen, aangezien ik nu een windows phone gebruik en bij een rondgang rond april in de store nog een zeer beperkt aanbod aan wk apps tegen kwam. Er was nu een idee en een platform, nu nog de executie ervan.

Windows phone platform is denk ik een van de meest toegankelijke platforms om een app voor te ontwikkelen. Binnen de kortste keren heb je snel iets op je mobiele telefoon getoverd wat al daadwerkelijk functionaliteiten heeft. Omdat ik zelf geen achtergrond als programmeur heb, maar zeer beperkte kennis, is het speuren naar andere goede code die je voor bepaalde doeleinden kunt gebruiken. Beter goed gejat dan slecht bedacht zeg maar.

Uiteindelijk is het gelukt om een app te maken met een nieuws feed van fcupdate , het speelschema met een externe koppeling naar een bestand waaruit de scores worden gelezen en een to-do page waar de weddenschapjes onder vrienden kunnen worden bij gehouden. Er zijn daarnaast nog een tal van andere ideeën zoals een poulestand pagina en knockout speelschema die nooit zijn gerealiseerd.
windows phone app wk 2014
Nu inmiddels de eerste 1000 downloads zijn geweest, kan ik terug kijken op een semi geslaagd hobby projectje. De eerste en enige review constateerde een fout in de tijd van een wedstrijd in het speelschema en vond dat de scores pas een paar dagen later werden geupdat. Dat klopt ik ben inderdaad wat laks met het handmatig bijhouden van de scores. Dan meteen de les ook als je een app ontwikkelt en maakt, maak niet iets waar je nog regelmatig of periodiek zaken handmatig op moet bijhouden.

Waarom mHealth niet van de grond komt?

Na een recent uitstapje om een app te bouwen vroeg ik mij af hoe hier ook wat brood mee op de plank te krijgen. Een app bouwen kost namelijk ontzettend veel tijd. De app WK2014 te vinden in de windows phone store heeft niks met de zorg te maken. Toch wou ik graag de brug slaan naar mHealth en de bekostiging hiervan. De zorg wordt veelal bekostigd door de zorgverzekeraars. In het verleden hebben we de introductie van de dbc en meer recent de intro van het dot systeem gekregen. Maar wie financieert en onderhoud de nieuwe mhealth apps nou eigenlijk?

Wanneer je een app gaat bouwen geeft b.v. Microsoft bij hun windows phone ontwikkel software jou 4 verschillende keuzes: verkopen voor een vaste prijs, het vertonen van advertenties, in app aankopen of abbonnementen. Op de ecis 2012 (ECIS 2012 in Barcelona repten ze over een gratis model, een 2zijdig model en een crowd funded model. Het 2zijdige bestaat uit het enerzijds gratis verzamelen van gegevens en deze met behulp van een tussen persoon doorverkopen aan een derde partij. Een recent interessante uitspraakGaspedaal maakt inbreuk op databaserecht van autotrack
tweakers, geeft aan dat het opbouwen en eigendom van een database de eigenaar belangrijke rechten toekent. Al met al verschillende opties om de nodige euro’s binnen te slepen om een app te kunnen door ontwikkelen.

Een van de drijvers van innovatie is het kapitalisme. Als er goed kan worden verdiend met een app wordt deze vanzelf ontwikkeld. Maar wanneer deze toegevoegde waarde nou niet direct in geld is uit te drukken maar bijvoorbeeld wel in gezondheidswinst, wie moet deze dan betalen? Probeer dan eens een advertentie model of een abonnement. Grote kans dat dit niet zal slagen. Verschillende zorgverzekeraars hebben potjes waaruit deze innovatie kan worden betaald. Maar ook de (farmaceutische) industrie en de ziekenhuizen hebben behoefte aan apps en kunnen dit ook financieren. Een bekende app bouwer als AirMedApp bouwt zijn apps dan ook alleen op verzoek en is op deze manier altijd verzekerd van inkomsten.

Kortom er zijn verschillende mogelijkheden voor het bekostigen van een mHealth app. Wanneer de waarde van een gezondheids app echter beperkte commerciële waarde heeft en er in het huidige systeem weinig wordt ingezet op preventie is het erg lastig om stappen te zetten in de innovatie van mHealth. Zomaar een aantal redenen waarom de toegang tot mHealth nog jaren op zich zal laten wachten.

Diabetes apps, zegen of gevaar?

Naar aanleiding van dit bericht dat er 84 diabetes apps in de iTunes store staan, probeer ik er hier eens een aantal van. Al snel blijkt dat van de 84 apps maar daadwerkelijk een kwart of minder ook daadwerkelijk berekeningen doet. De rest van de apps zijn gewoon om gegevens in op te slaan en om zo grafieken te voorschijn te toveren. De meeste bloedglucose apparaten ondersteunen het uitlezen en het maken van grafieken zelf al. De dubbele invoer van deze gegevens is dan ook omslachtig en voegt wat mij betreft niks toe. Toch zijn er enkele populaire diabetes apps als Blood Glucose Buddy van Azumio en OnTrack Diabetes van Medivo die geen berekeningen of bolus calculaties ondersteunen.

Om terug te komen op die berekeningen. Eerder gebruikte ik een excel sheet om bolus berekeningen uit te voeren. Nu met de toelating van enkele meters die dit voor jou doen, zoals de Aviva Expert en Freestyle Insulinx, is dit waarschijnlijk verleden tijd. En nu kan je dus met je andere meter ook gemakkelijk de hoeveelheid insuline berekenen met behulp van een app op jouw mobiel. Deze apps functioneren eigenlijk allemaal met een formule die ik eerder ook in mijn excel sheet deed (voor een langere uitleg zie deze blogpost). De ene app houdt nog wel rekening met de hoeveelheid insuline die eerder is gezet (bolus on board ofwel bob) en ook wordt een correctie factor soms automatisch meegenomen. Voor de volledigheid geef ik aan welke formule de apps gebruiken:
Insuline dosering=(bloedglucose-doelglucose)/correctie factor + koolhydraten/koolhydraten factor.

Een enkeling voegt hier dus nog een bolus on board aan toe. Deze nieuwe apps roepen natuurlijk vragen op. Mogen deze apps zich wel in de app store bevinden? Geven zij een medisch advies en voldoen zij aan de wettelijke regelgeving hiervoor?

Op de vakbeurs Zorg en Ict beurs ging een presentatie hier inhoudelijk meer op in. Punt is dat vooral de ontwikkelaar in eerste instantie bepaalt of de app een medische toepassing heeft. Expliciet in de verschillende bolus diabetes apps staat dat het een tool is en niet een medisch advies. De berekeningen die de bolus apps doen kunnen net zo goed worden gedaan met een rekenmachine en zij vereenvoudigen alleen deze berekening.
Er kunnen echter wel enkele kanttekeningen worden geplaatst. Want wat gebeurt er als de correctiefactor en/of de koolhydraten factor niet juist zijn ingesteld? Wat als er door toedoen van deze diabetes apps mensen die er geen adequate verstand van hebben deze apps toch gebruiken en in een ernstige hypo komen of mogelijk erger?

De meters met bolus functie zijn allemaal uitgebreid getest en moeten worden meegegeven in een situatie waarin een zorgverlener het product goed kan toelichten. Deze meters gebruiken dan natuurlijk wel hun eigen meetgegevens om ook een advies te geven en zijn hierdoor wel een medisch hulpmiddel. Hierdoor worden ze onderworpen aan striktere eisen. Goed dat er iniatieven zijn als de digitale zorggids die de apps beter in kaart wil brengen. Verder is het lovenswaardig dat ook de KNMG en/of LHV apps gaat keuren voor gebruik onder hun patiënten. Terwijl zij eerder vooral alleen voor de risico’s waarschuwden (Veel medische apps zijn illegaal).

Uitleg over en berekening van koolhydraat ratio’s

Een ieder heeft een bepaalde koolhydraat ratio. Voor de diabetes patiënt is deze koolhydraat ratio belangrijk en geeft inzicht over hoeveel insuline eenheden er gezet worden om een bepaalde hoeveelheid gram koolhydraten goed te maken. Een gemiddelde wat soms wel eens aan wordt gehouden is 1 eenheid snelle insuline voor 10 gram koolhydraten. De koolhydraat – insuline ratio is echter sterk per persoon verschillend en verschilt ook per dag en zelfs per dagdeel. Om bij diabetes type 1 vrijheid te verkrijgen in wat en hoeveel men eet is het belangrijk om een idee te hebben van jouw koolhydraat – insuline ratio. Zelf doe ik de berekening altijd als volgt. Eerst bepaal ik hoeveel mijn bloedglucose daalt met 1 eenheid (snelwerkende) insuline. De regel die hier geld is 100 gedeeld door het totaal aantal insuline, zowel kort en langwerkend samen. Bij mijzelf is dit op dit moment 100/65 = 1,5 mmol/IE. Dit betekent dat als ik niks zou eten mijn bloedglucose 1,5 mmol zou gaan dalen als ik 1 eenheid insuline spuit. Als je een hoge bloedglucose wil middelen kan je dit gebruiken. Als mijn bloedglucose 12,5 is en ik eerst niks wil eten en weer zo dicht mogelijk bij mijn streefwaarde uit wil komen gebruik ik de volgende rekensom:eenheden_insuline

Om nu mijn koolhydraat ratio te bereken neem ik mijn bloedglucose vooraf aan het eten, ongeveer 4 uur later nogmaals mijn bloedglucose en noteer ik de hoeveelheid koolhydraten die ik heb gegeten. Om een voorbeeld te geven vanochtend had ik een bloedglucose van 4,3 en tussen de middag had ik een waarde van 8,9. In de tussentijd heb ik 70 koolhydraten gegeten en hiervoor 8 eenheden insuline gezet.

koolhydraat-insuline-ratio

Wanneer dit voor mij vanochtend wordt ingevuld krijg je de koolhydraat / insuline ratio.

image010

Als je vervolgens de volgende ochtend een lichter ontbijt hebt met 35 koolhydraten en een start bloedglucose van 11,2 dan kan je berekenen hoeveel eenheden insuline je dan nodig hebt.

image008

Als je dit invult voor de eerste situatie krijgt men:

image006

Om na de maaltijd uit te komen op een bloedglucose van 6,5 kan 8,6 eenheid insuline worden gespoten. Afhankelijk van de afgesproken streefwaarde kan je dit naar boven of naar beneden afronden.

Deze berekeningen lijken ingewikkeld en complex, maar als je er eenmaal mee hebt gewerkt krijg je wat beter inzicht over je koolhydraat ratio’s en ook soms de dag tot dag verschillende koolhydraat ratio’s en je kan hier dan gemakkelijker op inspelen. Uiteindelijk leidt dit weer tot meer vrijheid rondom je diabetes type 1. Tot slot geld met diabetes zonder meer, meten is weten.

Heeft u wel eens van glycemische index gehoord?

In het volgende stuk zou ik graag de glycemische index van voeding willen bespreken. De glycemische index van voeding is een mate waarin de voeding wordt opgenomen en omgezet in bloedglucose. Om dit te illustreren heb ik gebruik gemaakt van enkele grafieken. Allereerst wil ik het effect van de meeste gebruikte snelwerkende insuline weergeven.

bloedglucose_effect_novorapid

Zoals gezegd wordt niet al het eten op dezelfde manier verteerd. Als men bijvoorbeeld alleen volkoren pasta eet zal dit langer nodig hebben dan snoep dat (steeds vaker) grotendeels uit glucosestroop bestaat. Een andere glycemische index kan de reden zijn waarom u soms een uur na de maatlijd een hypo kan krijgen, terwijl u later juist weer hoog  zit. De maaltijd heeft dan bijvoorbeeld een lage glycemische index gehad en de bloedglucose wordt dan langzamer veranderd. Hierdoor begint de insuline al te werken,  terwijl er nog geen bloedglucose wordt opgenomen.

glycemische_index_effect_bloedglucose

Bovenstaande figuren zijn theoretisch, maar wanneer de werking van de insuline wordt  gecombineerd met de hoge en lage glycemisch index krijgt men onderstaande figuren.

glycemische_index_effect_snelwerkende_insuline

In het geval wanneer een lage glycemische maaltijd (bijvoorbeeld alleen volkoren pasta) wordt gegeten kan men na een aantal uur toch in een hypo terecht komen. In het andere geval dat de maaltijd een hoge glycemische index bereikt piekt de bloedglucose hoger en dit is ook niet ideaal. Het meest ideale is wanneer hoge glycemisch index eten wordt gecombineerd met laag glycemische index eten. Een gemiddeld glycemische index eten is de beste voeding voor een diabetes type 1 patiënt. Op deze manier blijft de bloedglucose het stabielst. Volgende keer nog een stuk over feitjes en tips en natuurlijk hoe u gebruik kunt maken van koolhydraat ratios.